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济南市博爱儿童康复中心-咨询登记表

姓名 性别
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咨询时间 咨询方式
耳聋发现时间 耳聋原因
耳聋类型 双耳听力情况 左耳:
助听方式 右耳:
语训经历 语训时长
目前的听力及语言基础
佩戴助听器经验
助听器佩戴日期 持续佩戴时间
补偿听力左耳 补偿听力右耳
植入人工耳蜗情况
耳蜗开机日期
耳蜗型号 耳蜗植入医院
术前佩戴助听器情况 助听器佩戴时间
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